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Insulinpumpentherapie bei Operationen?

Patienten mit Diabetes mellitus bedürfen perioperativ (= um die Operation herum) einer besonderen Beachtung und Betreuung durch das medizinische Personal. Ärzte und Pflegepersonal müssen die zu beachtenden Besonderheiten kennen und berücksichtigen.

In diesem Beitrag beschränke ich mich auf die Besonderheiten in Bezug auf die Insulinpumpenbehandlung. Die Patienten mit dieser Therapieform sind in der Regel besonders gut geschult, haben ihren Glucosestoffwechsel meist gut unter Kontrolle und können auch auf außergewöhnliche Situationen selbständig sinnvoll reagieren. Aufgrund eigener bzw. fremder schlechter Erfahrungen mit der Diabetestherapie in medizinischen Einrichtungen, wollen sie die Pumpentherapie auch während Operationen beibehalten. Meist sind ihnen aber die Gesamtstoffwechselveränderungen im Zusammenhang mit einer Operation, die zu massiven Hypo- oder Hyperglykämien führen können, nicht bekannt.

Operationsbedingungen und ihre Auswirkungen:

Auch bei Stoffwechselgesunden kommt es durch den perioperativen Stress zu hormonell und nervös (vegetatives Nervensystem) bedingten Veränderungen, die einen erhöhten Insulinbedarf bedingen. Bei längerer (einige Tage) Nahrungskarenz sinkt der Insulinbedarf, so dass sich die notwendige Basalinsulinmenge u.U. um ca 20% bis 30% reduziert. Weiterhin ist zu Bedenken, dass bedingt durch Regulationsstörungen die Makro- und Mikrozirkulation verändert ist und eine periphere Mangeldurchblutung entstehen kann. Diese Veränderungen sind in ihrer Auswirkung auf den Stoffwechsel des Diabetikers immer unterschiedlich und nicht im Voraus zu berechnen. Beim Stoffwechselgesunden reguliert der Körper das selbst, so dass eine Blutzuckerentgleisung nicht entsteht.
Bei Diabetikern ist es vor allem wichtig, perioperativ Hypoglykämien zu vermeiden. Intraoperativ (= während der Operation) ist ein Blutzuckerbereich von 110 mg/dl - 180 mg/dl (6,0 mmol/l - 10,0 mmol/l) anzustreben. Während der gesamten Operations- bzw. Narkosephase muß der Blutzucker etwa alle 30 Minuten kontrolliert werden, um kurzfristig reagieren zu können.
Bei länger dauernden Eingriffen und grundsätzlich bei Vollnarkose wird die Steuerung des Blutzuckers mittels der Insulinpumpe meist abgelehnt. Dafür gibt es aus der Sicht der Ärzte -neben den oben angeführten Punkten- noch folgende Gründe:

Ungewissheit über die Genauigkeit der programmierten Basalrate
Nicht vertraut sein mit der Bedienung der Insulinpumpe
Auskühlung des subcutanen Gewebes: Bedingt durch den möglichen Blutverlust und dadurch, dass der Körper des Patienten auf dem OP-Tisch nur mit einem Tuch abgedeckt ist, kühlt das periphere Körpergewebe aus. Dadurch ist die Durchblutung des subcutanen Fettgewebes reduziert. Aufgrund dessen ist die Resorption des mit der Insulinpumpe verabreichten Insulins verzögert und die blutzuckersenkende Wirkung weitgehend aufgehoben.
Wiedererwärmung des subcutanen Gewebes: Nach der Operation liegt der Patient wieder in seinem (u.U. vorgewärmten) Bett. Die Blutzirkulation und Temperatur des Körpers normalisieren sich - und das Insulindepot das sich vorher im Fettgewebe angesammelt hat, wird mobilisiert. Damit ist die nächste starke und lang andauernde Hypoglykämie vorprogrammiert

Diese Unwägbarkeiten können mit einem Insulinperfusor und einer Glucoseinfusion sicher vermieden werden. Das Insulin und die Glucose werden dabei direkt in die Blutbahn verabreicht, so dass das subcutane Fettgewebe umgangen wird. Wenn diese Vorgehensweise zusätzlich zur der Basalrate der Insulinpumpe notwendig wird, ist es für den Arzt viel einfacher und für den Patienten sicherer, den Glucosestoffwechsel von Anfang an mit der dem Arzt vertrauten und besser kontrollierbaren Methode zu steuern.
Auch in einer Klinik mit anerkannter Diabeteseinrichtung kann man vom OP-Personal nicht erwarten, dass es sich in der Handhabung der unterschiedlichen Insulinpumpen auskennt und diese korrekt bedienen kann.

Konsequenzen:

Bei größeren Operationen wird das Weiterlaufen lassen der Insulinpumpe nur möglich sein, wenn ein darin erfahrener Diabetologe bzw. Diabetesberater für die gesamte Dauer der Operation und in der Aufwachphase unmittelbar zugegen ist. Das bedeutet, es ist nur an Kliniken mit entsprechender Diabeteseinrichtung durchführbar, wenn eine solche Fachkraft für 8 - 12 Stunden aus dem normalen Arbeitsablauf heraus kann. In dem einzigen Fall, der mir persönlich bekannt ist, wurde in den drei Tagen vor der Operation die Basalrate der Insulinpumpe kontrolliert und optimiert. Auch das ist heute in vielen Fällen aus Zeitgründen (kurze Verweildauer im Krankenhaus) nicht möglich. Eine in der Pumpentherapie sehr erfahrene Diabetesberaterin war während der gesamten Operations- bzw. Narkosedauer anwesend. Die so durchgeführte Maßnahme war aber auch für diese Klinik nur ein besonderer Ausnahmefall. Das ist sicher i.d.R. aus personellen und/oder finanziellen Gründen nicht möglich.
Wenn nach einer größeren Operation noch für einige Tage die Ernährung über Infusionen laufen muss, ist es i.d.R. einfacher den Blutzucker über einen Insulinperfusor zu steuern, als mit der Insulinpumpe des Patienten. Sobald wieder feste Nahrung aufgenommen wird, kann der gut geschulte Diabetiker i.d.R. auch seinen Blutzucker wieder selbstverantwortlich regeln. Von dem Patienten muß aber Verständnis dafür erwartet werden, dass das Klinikpersonal die Stoffwechselführung mit überwacht und ggf. regulierend eingreift. Das ist auch aus haftungsrechtlichen Gründen erforderlich.
Bei Operationen, die maximal eine Stunde dauern ist es ggf. nach frühzeitiger Absprache mit allen Beteiligten möglich die Insulinpumpentherapie fortzuführen. Idealerweise wir dabei eine Regional- oder Epiduralanästhesie durchgeführt.

Fazit:

Meine nicht repräsentative Umfrage in etwa fünfundzwanzig deutschen Krankenhäusern unterschiedlicher Größe hat ergeben, dass es häufig möglich ist bei einer Operation von maximal einer Stunde Dauer die Insulinpumpe laufen zu lassen. Bei einer notwendigen Vollnarkose gibt es dabei aber schon sehr oft Einschränkungen. Bei längerer Operationsdauer bzw. großen Operationen wird der gesamte Stoffwechsel vom Anästhesisten mit Infusionen und Insulinperfusor gesteuert, meist bis wieder die normale Nahrungsaufnahme beginnt.

Egon Manhold im Januar 2003
Egon ist Jahrgang 1944, Typ 1 seit 1968, Pumpenträger seit 1992, auf Humalog seit 1995, von Beruf: Lehrer für Pflegeberufe und als Diabetesberater DDG tätig seit 1991

Das Interview mit Herrn Dr. Ley zu diesem Thema ist hier auch zu empfehlen.

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